CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
RESOLUÇÃO COFFITO n° 415 de 19 de maio de 2012
Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em
prontuário pelo terapeuta ocupacional, da guarda e do
seu descarte e dá outras providências
O Plenário do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no uso das atribuições
conferidas pelo inciso II do Art. 5º da Lei 6.316 de 17 de setembro de 1975, em sua, 223ª Reunião Plenária
Ordinária, realizada no dia 19 de maio de 2012, na sede do CREFITO-8, situada, Rua Jaime Balão, 580,
Hugo Lange, Curitiba-PR, deliberou:
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 5°, inciso II da Lei 6316 de 17 de dezembro de 1975;
CONSIDERANDO o disposto no Artigo 12 da Resolução COFFITO de 03 de julho de 1978;
CONSIDERANDO a necessidade de haver registro das informações decorrentes da assistência
terapêutica ocupacional que possibilite a orientação e a fiscalização sobre o serviço prestado e a
responsabilidade técnica adotada;
CONSIDERANDO a necessidade de contemplar de forma sucinta a assistência prestada, a
descrição e os procedimentos técnico científicos adotados no exercício profissional;
CONSIDERANDO que o registro documental é instrumento valioso para o Terapeuta Ocupacional,
para quem recebe a assistência e para as instituições envolvidas, como meio de prova idônea para instruir
processos disciplinares e à defesa legal;
CONSIDERANDO o preceituado no Artigo 5°, inciso X da Constituição Federativa do Brasil nos
artigos 153,154 e 325 do Código Penal (Decreto Lei n° 2.848 de 07 de Dezembro de 1940), artigo 229,
inciso I do Código Civil (Lei n°10.406, de 10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO que o prontuário do cliente/ paciente/ usuário, em qualquer meio de
armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido – independente do local ou
instituição, a quem cabe o dever da guarda do documento;
RESOLVE
Artigo 1°
- É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo
terapeuta ocupacional aos seus clientes/ pacientes/ usuários;
§ 1°: Para efeito desta Resolução prontuário terapêutico ocupacional é documento de registro das
informações do cliente/ paciente/ usuário devendo ser minimamente composto de:
I – Identificação do cliente/ paciente/ usuário: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero,
crença/religião, etnia orientação sexual/nome usual (opcional), local e data de nascimento, profissão,
endereço comercial e residencial;
II – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença;
antecedentes pessoais e familiares, tratamentos realizados;
III – Exame Clínico/ Educacional/ Social: descrição do estado de saúde, da qualidade de vida e da
participação social, e do perfil ocupacional de acordo com a semiologia terapêutica ocupacional;
IV – Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e
daqueles solicitados pelo próprio terapeuta ocupacional;
VI - Diagnóstico e Prognóstico terapêutico ocupacional: descrição do diagnóstico terapêutico
ocupacional considerando a condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/
paciente/ usuário estabelecendo o provável prognóstico terapêutico ocupacional que compreende a
estimativa de evolução do caso;
VI – Plano terapêutico ocupacional: descrição dos procedimentos terapêuticos ocupacionais
propostos relatando os recursos, os métodos e técnicas a serem utilizados e o (s) objetivo(s) terapêutico(s)
a ser (em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;
VII - Evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/
usuário: descrição da evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/
paciente/ usuário, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;
